郷里(ごうり)中華そば ●FAX注文用紙● FAX:0577-32-1574 |
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下記内容にて購入を申し込みます。 お申込日 年 月 日 |
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ご購入者 |
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お名前 |
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フリガナ |
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住所 |
〒 | ||
TEL |
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E-MAIL |
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お届け先(購入者とお届け先が同じ場合は不要です) |
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お名前 |
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フリガナ |
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送り先住所 |
〒 |
TEL |
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短冊 |
有り □ 無し □ |
お支払い方法 |
代引き □ 銀行振込 □ |
配達希望日 |
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配達希望時間 |
時間指定無□ 午前中□ 12〜14時□ 14〜16時□ 16〜18時□ 18〜20時□ 20〜21時□ |
備考欄 短冊にお名前を 希望の方は記載ください |
商品名 |
内 容 |
数量 |
金 額 |
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合計金額 |
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初めて購入される方は、事前にお買物方法の説明をご覧ください。
※お届け先が違う場合は、代引きにてのお支払いができません。
郷里(ごうり)中華そば 〒506-0026 岐阜県高山市花里町5-10 TEL:0577-34-7987